R095Trauma crânien grave : Évaluation de la perception pronostique du clinicien

Réanimation / Urgences
Neuroscience
J. Amzallag 1, J. Ropers 1, E. Shotar 1, R. Bernard 1, V. Degos 1.
1Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Paris (France)

Conflits d'intérêt

aucun


Position du problème et objectif(s) de l’étude

Évaluer les séquelles neurologiques d’un trauma crânien (TC) est essentiel car il conditionne le discours tenu à la famille et l’intensité des thérapeutiques engagées. Malgré la présence d’outils tels que le score Impact (Steyerbeg, PLoS Med, 2008), le clinicien se fie souvent à son sens clinique, utilisant des processus de discernement circonstancié, associatif et probabiliste Dans cette étude nous avons étudié la capacité du clinicien à prédire le handicap sévère des TC graves, comparé au score Impact.


Matériel et méthodes

Étude prospective observationnelle conduite à partir du 1er avril 2019 portant sur les patients admis en réanimation pour TC modéré à sévère (Glasgow Coma Score  12). Après stabilisation, à J1 puis à J7 du suivi, de manière indépendante, deux cliniciens en charge du même patient ont émis une prédiction sur son devenir neurologique, en se prononçant sur la valeur prédite du Glasgow Outcome Scale et le pourcentage de risque d’un handicap sévère défini par un GOS 3 à 6 mois. Le score pronostic Impact a été calculé pour chaque patient. Secondairement, les séquelles neurologiques ont été évaluées à 6 mois par mesure du GOS en entretien téléphonique. Le critère de jugement principal était le handicap sévère (GOS 3) à 6 mois.

Pour étudier l’accord entre cliniciens nous avons utilisé le test du Kappa (κ). Nous avons calculé la sensibilité, la spécificité, et l’Area Under the Curve (AUC) de la courbe ROC en retenant la prédiction du médecin le plus expérimenté.


Résultats & Discussion

Entre avril 2019 et octobre 2021, sur 112 patients admis pour TC modéré à sévère, 45 n’ont pas été inclus (15 désocialisés, 8 handicap préexistant, 7 limitations, 5 mineurs, 11 autres). Les 72 patients inclus étaient majoritairement des hommes (86%) âge médian 37 ans [26;53], avec un GCS minimum sur les 24 premières heures à 6 [4,5;8]. A 6 mois du traumatisme, 16 (22%) ont évolué vers un handicap sévère, et 11 (15%) sont décédés.

Au total 22 médecins ont participé à l’étude, avec une expérience moyenne en réanimation neurochirurgicale de 8,29 années.

Le degré d’accord était médiocre entre les prédictions des deux médecins chez le même patient au même moment du suivi (κ = 0,59 [0,39;0,80] à J1 ; κ = 0,45 [0,20;0,70] à J7).

La prédiction à J1 par le clinicien le plus expérimenté avait une sensibilité de 0,48 et une spécificité de 0,82 (AUC 0,75) pour prédire l’évolution vers handicap sévère. A J7, cette prédiction avait une sensibilité de 0,70 et une spécificité de 0,73 (AUC 0,77)

 En comparaison, le score Impact avait une sensibilité de 0,73 et une spécificité de 0,70 avec une AUC de 0,79, sans différence significative avec l'AUC du clinicien (p = 0,64 et p = 0,78).


Conclusion

Dans cette étude, l’évaluation du clinicien à J1, souvent "trop optimiste", était peu sensible pour prédire une évolution neurologique défavorable. De plus, on observe une discordance entre deux cliniciens pour un même patient. Assoir nos pronostications sur des critères objectifs comme le score Impact, pourrait être intéressant. Néanmoins, les performances moyennes de ces prédictions nous rappellent la prudence nécessaire avant d'avancer un pronostic définitif aux familles, ou de se prononcer sur l’intensité des thérapeutiques à engager.

L’étude est toujours en cours, un plus grand nombre de patients serait nécessaire pour confirmer ces résultats.


Références

Remerciements