R220Détermination de la pression artérielle optimale en réanimation grâce au monitorage continu de l'autorégulation cérébrale

Réanimation / Urgences
Technologie - Monitoring
L. Gergelé 1, B. Le 2, S. Durroux 3, Y. Khadraoui 4, O. Desebbe 5, B. Cremillieux 1.
1Ramsay Santé Hôpital Privé De La Loire - Saint-Étienne (France), 2Université De Lyon - Lyon (France), 3Chu De Saint Etienne - Saint-Étienne (France), 4Informaticien Indépendant - Paris (France), 5Ramsay Santé-Clinique De La Sauvegarde - Lyon (France)

Conflits d'intérêt

LG et YK sont les co-auteurs du logiciel OptiMAP


Position du problème et objectif(s) de l’étude

Récemment, plusieurs équipes ont montré l'intérêt du monitorage de l'autorégulation (AR) cérébrale pour déterminer la pression artérielle moyenne (PAM) minimale chez un patient donné. C'est la limite inférieure du plateau d'autorégulation (LLA pour "Low Limit of Autorégulation") qui semble être la valeur la plus pertinente. Il existe une importante littérature en neuroréanimation. Plusieurs publications récentes ont montré que cette estimation de la LLA permettrait d'opimiser la pression artérielle en chirurgie cardiaque. L'utilisation de ces marqueurs d'AR en réanimation polyvalente reste à ce jour confidentielle. Nous proposons dans cette étude de décrire l'utilisation de la LLA en réanimation polyvalente.


Matériel et méthodes

La LLA est déterminée grâce au monitorage continu de l'AR avec l'indice Mx décrit par Czosnyka et al. Le Mx correspond à la mesure continue de la corrélation entre la vitesse moyenne (VM) du sang dans l'artère cérébrale moyenne et la pression artérielle (PA). Un doppler transcrânien continu (WAKIe - Atys medical, Lyon - France) équipé d'une "smart probe" a été utilisé pour mesurer la VM et recueillir le signal analogique de PA depuis le moniteur patient. Le logiciel de recherche OptiMAP a été utilisé pour calculer l'AR. Les données utilisées pour cette étude ont été selectionnées a posteriori sur une base de données de 120 enregistrements doppler réalisés en réanimation. Les enregistrements retenus pour l'analyse étaient ceux de plus de 4h dont la PAM variait de plus de 25% chez des patients sous noradrénaline (NAD). Une fois selectionnés, les enregistrements ont été "nettoyés" afin de retirer les artéfacts de mesures (nursing, flush du cathéter artériel...). Le Mx décrit par Czosnyka a été utilisé (mesure continue de la corrélation sur des fenêtres de 5' avec 30 couples de valeurs de PAM et VM moyennées sur 10 secondes, Mx réactualisé chaque minute). La valeur moyenne de Mx pour des intervalles de 5mmHg de PAM a été mesurée. La LLA correspond à l'intervalle minimum de PAM pour que le Mx soit <0,4. 

 


Résultats & Discussion

20 enregistrements (355±123 min dont 32±39min censurées après nettoyage) ont été retenus pour analyse. La profondeur de mesure du DTC était de 60±8mm. La PAM évoluait en moyenne de 61±9 à 97±10mmHg. La population étudiée était âgée de 63,5±15,8 ans, 70% d'hommes, IgSII 62,6±20,3. Tous les patients étaient intubés et sous NAD, 50% avaient au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV). Une LLA a pu être déterminée chez 18. La LLA moyenne était de 75,8±6,9mmHg. Une très grande variabilité de la LLA a été objectivée avec 50% des LLA mesurées > 75mmHg. Il n'y a pas de différence significative de LLA chez les patients avec ou sans FDRCV.


Conclusion

Le monitorage continu de plus de 4h du DTC avec les nouvelles sondes intelligentes est réalisable avec >90% de signal exploitable. Grâce au logiciel de recherche OptIMAP installé sur le WAKIe, la mesure de la LLA  avec le Mx décrit par Czosnyka est possible chez 90% des patients. La grande variabilité et les valeurs élevés de LLA retrouvés expliquent probablement l'échec des études comparant plusieurs niveaux de PAM en réanimation et plaident pour une personnalisation de la PAM. L'utilisation de la LLA évaluée grâce au Mx semble être une piste interressante pour personnaliser la PAM.


Références

Brown et al. JAMA Surgery (2019) 

Goodson et al. Journal of Intensive Care Medicine  (2018)

Leone et al. Critical Care (2015)  


Remerciements

Atys Medical pour l'aide logistique